NUTRICIÓN EN LA ENFERMEDAD RENAL

CONOZCASMOS UN POCO MÁS...

NUTRICIÓN
 En la actualidad, los estudios relacionados con manejo nutricional de pacientes con distintas patologías se han convertido en pieza clave para brindar el tratamiento efectivo ante la enfermedad. Los resultados han demostrado diferentes ventajas y beneficios cuando la persona presenta adecuado estado nutricional, tanto en las mejoras de la respuesta al fármaco, como en los días de hospitalización y la disminución de las complicaciones. Es por ello, que cada vez se da mayor importancia en realizar una intervención nutricional adecuada y oportuna al paciente que se encuentra en riesgo de desnutrición, y emplear estrategias nutricionales si ya presenta algún riesgo o afección nutricional.

La enfermedad renal crónica es un proceso fisiopatológico multifactorial de carácter progresivo e irreversible que frecuentemente lleva a un estado terminal, en que el paciente requiere terapia de reemplazo renal (TRR), es decir diálisis o trasplante renal. De acuerdo con la National Kidney Foundation de Estados Unidos, la insuficiencia renal crónica es la presencia de daño renal con una duración igual o mayor a 3 meses, caracterizado por anormalidades estructurales o funcionales con o sin descenso de la tasa de filtración glomerular (TFG) a menos de 60ml/min/1.73m2.





Diferentes estudios indican que del 30 a 70% de los pacientes en diálisis se encuentran malnutridos, así como el 20 a 50% presentan malnutrición energético-proteica (MEP) debido a diferentes causas como la ingesta insuficiente de nutrientes en la dieta, el hipercatabolismo propio de la diálisis, la acidosis metabólica, la inflamación crónica y las alteraciones hormonales. 


Es por ello que las intervenciones nutricionales se dirigen a lograr una mejoría de la malnutrición, bien por un aumento de la síntesis proteica o por una disminución del catabolismo proteico, o por una combinación de ambos con el fin de aumentar al máximo los almacenes proteicos corporales. Para ello pueden identificar distintos tipos de pacientes: 

• Paciente en diálisis de mantenimiento con un proceso hipercatabólico añadido: el objetivo de la nutrición es cubrir los requerimientos incrementados de nutrientes, prevenir la pérdida de masa magra, estimular la cicatrización y mejorar la inmunocompetencia. • Pacientes con insuficiencia renal crónica, pero sin un hipercatabolismo asociado ni diálisis programada: el objetivo será mantener el estado nutricional, disminuir la toxicidad urémica y retardar la progresión de la insuficiencia renal. 

• Pacientes con enfermedad renal terminal (ERT) con diálisis peritoneal (DP) o con hemodiálisis (HD) pero sin enfermedad catabólica: los objetivos son mejorar la síntesis de proteínas viscerales, estimular la inmunocompetencia y mejorar la calidad de vida. 

La suplementación nutricional por vía oral (SNO) es una intervención nutricional anabólica buena debido a que está fácilmente disponible y además es más fisiológica, tal como lo sugieren las guías de la European Society for Parenteral and Enteral Nutrition (ESPEN). Asimismo, se ha encontrado que la administración de los suplementos nutricionales durante la diálisis, lo que se ha denominado nutrición oral intradiálisis (NOID) puede ser ventajoso ya que supone un mejor cumplimiento del tratamiento y, además, es en ese momento cuando el catabolismo está más elevado. 

 Las necesidades nutricionales del paciente con enfermedad crónica terminal se detallan a continuación:

 • Proteínas: 1-1,2 g/kg/día (> 50% de alto valor biológico).

 • Proteínas: 1,43 si se quiere más anabolismo o diálisis incompletos.

 • Energía: 35-40 kcal/kg/día según actividad

. • Energía: Grasas: 30% del aporte calórico total (saturadas <10%)

 • Fibra: 15-20 g/día.

 • Iones y oligoelementos: 

• Sodio: 750-1.000 mg/día (1.000-3.000 en diálisis peritoneal). 

• Potasio: 1.500-2.000 mg/día (2.000/3.000 en diálisis peritoneal. 

• Fósforo: 500-1.200 mg/día. Usar quelantes.

 • Calcio: 1.500 mg/día. 

• Magnesio: 200-300 mg/día. 

• Hierro: 10-18 mg/día (hematocrito > 35).

 • Zinc: 15 mg/día




ESTADÍOS DE LA ENFERMEDAD RENAL

En cada etapa de la ERC, el objetivo es tomar medidas para retrasar el daño renal y mantener el funcionamiento de los riñones el mayor tiempo posible

 Estas se dividen en 5, que van de Normal a Terminal. 


Etapa 1 - Normal (TFG mayor a 90 )

En esta etapa se presentan pequeños síntomas como: Presión Arteria, Sangre en la orina, nivel alto de Creatinina en la sangre 

El tratamiento utilizado en esta etapa, como comer una dieta saludable, hacer ejercicio con regularidad, dejar de fumar, disminuirá la progresión de la enfermedad renal crónica y reducirá el riesgo de enfermedades cardiovasculares.


Etapa 2 - Leve (TFG  de 89 a 60 ) 

En esta etapa de presentan síntomas como perdida espontanea de la función renal, infecciones en las vías urinarias, hinchazón en los muslos.


Etapa 3 - Moderada (TGF de 59 a 30) 

En esta etapa de los síntomas son: Desnutrición, dolor en los huesos, hormigueo en el cuerpo (piernas principalmente), perdida de la función renal.

Con el tratamiento y las modificaciones del estilo de vida, muchas personas que están en la etapa 3 no progresan a las etapas 4 o 5.


Etapa 4 - Grave (TGF de 29 a 15) 

En esta etapa se requieren de medidas y tratamientos estrictos, los síntomas son: Falta de apetito, dolores fuertes en los huesos, hormigueo intenso en todo el cuerpo, pérdida total de la función renal, anemia (falta de glóbulos rojos). 

Es importante acudir periódicamente al nefrólogo (el médico de los riñones) para tomar medidas que retrasen el daño renal y planificar de antemano los posibles tratamientos para la falla renal.


Etapa 5 - Terminal (TGF menos de 15)

En esta etapa hay poco de lo que se pueda hacer, aquí la enfermedad ya está en un nivel el cual ya no tiene control, los síntomas son: Dificultad para respirar, dolores intensos en los huesos y músculos, hormigueo intenso en todo el cuerpo, escalofríos, náuseas, vomito constante, Hinchazón en todo el cuerpo, desnutrición avanzada.

Las únicas opciones de tratamiento que permiten seguir con vida son la diálisis y el trasplante renal.





El rigor del plan de alimentación depende de la etapa de la enfermedad renal. Cuando se está en las primeras etapas de ERC (etapas 1 y 2), está menos limitado lo que se puede comer. A medida que empeora la enfermedad renal (etapas 3, 4 y 5), se recomienda limitar lo siguiente:

  • El potasio: Es un mineral que está en casi todos los alimentos y que el organismo necesita para que funcionen los músculos.


  • El fósforo: Es un mineral que está en casi todos los alimentos y que funciona junto con el calcio y la vitamina D para mantener los huesos sanos.


  • Los líquidos: No solo el agua, sino cualquier cosa que se vuelva líquida a temperatura ambiente.

  • La restricción proteica en la insuficiencia renal moderada disminuye la progresión de la insuficiencia renal. Para evitar un deterioro del estado nutricional debería asociarse un consejo dietético y un seguimiento clínico.

TRATAMIENTOS PARA LA ENFERMEDAD RENAL Y ALIMENTACIÓN

DIALISIS PERITONEAL

Es un procedimiento que permite depurar líquidos y electrolitos en pacientes que sufren insuficiencia renal. La diálisis peritoneal utiliza una membrana natural —el peritoneo— como filtro. 

El plan de alimentación para la diálisis peritoneal puede ser menos estricto que para la hemodiálisis. Como el paciente se hace la diálisis peritoneal todos los días, hay menos tiempo entre los tratamientos para que se acumulen las toxinas y el exceso de líquido que entre los tratamientos de hemodiálisis.



El paciente puede sentirse mejor si limita la cantidad de líquido que come y bebe.
La diálisis peritoneal puede eliminar mucho potasio de la sangre, de manera que es probable que el paciente deba comer alimentos ricos en potasio, como bananos, naranjas, papas y tomates.
El exceso de fósforo en la sangre puede debilitar los huesos y hacerlos más propensos a romperse. Además, el exceso de fósforo puede causar picazón en la piel. Es posible que la diálisis peritoneal no elimine suficiente fósforo del organismo, por lo que probablemente el paciente deba limitar los alimentos ricos en fósforo.
Se anima a los pacientes en diálisis peritoneal a comer proteínas de alta calidad porque producen menos toxinas, las cuales deben ser eliminadas durante la diálisis. La proteína de alta calidad proviene de la cane, las aves, el pescado y los huevos. Se deben evitar las carnes procesadas, como los perros calientes y el chili enlatado, que contienen altas cantidades de sodio y fósforo.


El sodio es una parte de la sal. El sodio se encuentra en muchas comidas enlatadas, empaquetadas, congeladas y rápidas. Consumir demasiado sodio da sed, y la sed obliga a beber más líquido.



HEMODIÁLISIS 

En medicina es una terapia de sustitución renal que tiene como finalidad suplir parcialmente la función de los riñones. Consiste en extraer la sangre del organismo a través de un acceso vascular y llevarla a un dializador o filtro de doble compartimiento, en el cual la sangre pasa por el interior de los capilares en un sentido y el líquido de diálisis circula en sentido contrario, bañando dichos capilares.


Las necesidades de proteínas en el paciente con enfermedad renal crónica terminal que dializa se incrementa. 

 Durante la hemodiálisis se produce una pérdida de nutrientes en el dializado:

 • Aminoácidos libres (4-9g/sesión) 

• Polipéptidos (2-3 g/sesión)

 • Vitaminas hidrosolubles, carnitina y oligoelementos


El aumento de las concentraciones plasmáticas de aminoácidos es uno de los factores que favorecen el balance proteico positivo. Sin embargo, los almacenes de proteína muscular no están únicamente determinados por la ingesta de nutrientes, sino que la insulina juega un importante papel en el control de los depósitos. Es por ello, cuando se administra nutrición oral intradialítica favorece a la disminución de la proteólisis y el aumento de la síntesis proteica ya que las concentraciones de insulina permanecen elevadas durante el período posterior a la hemodiálisis, manteniéndose elevado de forma paralela el balance proteico neto en el músculo esquelético, así como revertir el catabolismo proteico neto elevado que se mantiene en el período post-diálisis.


TRASPLANTE RENAL

Constituye la terapia de elección en la mayoría de los pacientes con insuficiencia renal crónica terminal. El éxito del trasplante, generalmente es resultado del trabajo multidisciplinario de un equipo de médicos, enfermeras, trabajadoras sociales y psicólogas.


De forma específica, la clasificación del trasplante renal se da de acuerdo al tipo de donador renal: 

1) Trasplante renal de donador vivo relacionado (TRDVR): existe un lazo de consanguinidad, por ejemplo: hermano a hermano o padre a hijo, etc.

 2) Trasplante renal de donador cadavérico (TRDC): cuando el donador constituye un paciente con muerte cerebral (también conocido como donador fallecido).

3) Trasplante renal de donador vivo emocionalmente relacionado (TRDVER): en estos casos no existe un lazo de consanguinidad, pero sí un compromiso emocional de llevar a cabo la donación; por ejemplo, los trasplantes entre esposos.

Los pacientes que se están recuperando de un trasplante necesitan entre un 50 y 60 % más de calorías y el doble de proteínas en la dieta que las personas sanas de igual edad y sexo. Este aumento del consumo de calorías y proteínas les ayudará a combatir las infecciones y a reparar los daños en los tejidos causados por el trasplante.



La dieta se verá afectada por el uso de los medicamentos que necesita para prevenir el rechazo del trasplante. Algunos medicamentos comunes contra el rechazo que pueden afectar su dieta incluyen:

·        esteroides (prednisona)

·        ciclosporina (Sandimmune, Neoral, Gengraf)

·        tacrolimus (Prograf)

·        azatioprina (Imuran)

·        micofenolato (CellCept).


Se debe limitar  los alimentos con alto contenido calórico, como los alimentos grasos, dulces, productos de pastelería y otros alimentos ricos en grasa o azúcar.

Se debe complementar la alimentación con una reducción  en los alimentos con alto contenido de minerales como de fosforo y potasio. Incluir en la dieta verduras y frutas crudas, carne magra, pollo sin piel y pescado,  productos lácteos descremados.


PACEINTE RENAL TERMINAL Y SU ALIMENTACIÓN

 El paciente crítico es por definición un paciente en riesgo nutricional, motivo por el cual el tratamiento nutro metabólico en este tipo de pacientes constituye una parte fundamental para una mejor evolución clínica.








Existe una alta prevalencia de desnutrición en pacientes con insuficiencia renal, sobre todo al inicio de diálisis, con repercusión en la morbimortalidad, e implica aumento de ingresos hospitalarios, estancia media, número de infecciones y mortalidad fundamentalmente por causas cardiovasculares.
Los factores determinantes de la desnutrición se observan en la enfermedad renal crónica; como la anorexia, trastornos digestivos, comorbilidad asociada, alteraciones hormonales, acidosis metabólica, entorno urémico, dietas no controladas o la disminución de la ingesta, que es probablemente la más importante.


Una forma de prevenir la malnutrición es identificar aquellos pacientes que se encuentran con riesgo nutricional.



INTERACCIÓN FARMACO-NUTRIENTE

 Es una reacción entre un medicamento y uno o más nutrientes. Los nutrientes son las vitaminas y minerales que se encuentran en los alimentos que consume. Las vitaminas y los minerales nutren el cuerpo, ayudan a mantenerse saludable y reducen el riesgo de enfermedades crónicas.





El tipo de interacción nutriente-fármaco más común es una interacción química entre ambos en estómago, que da origen a complejos inactivos o quelatos insolubles, debido a lo cual el destino de estos fármacos es su eliminación por las deposiciones sin que se absorban.      





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